نویسنده: علی نقی فقیهی / جمشید مطهری

مقایسه دو شیوه شناخت درمانگری اسلامی و شناخت درمانگری سنّتی

وسواس از دیدگاه سنّتی

الف. تعریف وسواس
وسواس های عبارتند از: افکار ، تصاویر ذهنی و تکانه های ناخواسته و مزاحم. این وسواس ها معمولاً از جانب فرد به عنوان افکار، تصاویر و تکانه های ناسازگار ، بی معنا ، ناپذیرفتنی و مقاومت ناپذیر ، تلقّی می شوند. محرّک های برانگیزاننده زیادی وجود دارند که وسواس ها را موجب شوند. وقتی فرد دچار یک فکر وسواسی می شود ، احساس ناراحتی یا اضطراب می کند و مایل است برای خنثی سازی(58) (جبران) وسواس یا پیامدهای آن اقدام کند. خنثی سازی غالبا شکل رفتار اجباری(59) (شست وشو یا وارسی کردن) به خود می گیرد. رفتارهای وسواسی معمولاً به شیوه ای قالبی یا طبق قواعد برخاسته از دیدگاه ویژه فردی، به وقوع می پیوندند. این رفتارها به تسکین موقّتی اضطراب منجر می شوند ، به طوری که فرد تصور می کند اگر این رفتار صورت نمی گرفت ، اضطرابش افزایش می یافت.
رفتارهای بی اثرساز شامل تغییراتی در فعالیت ذهنی هستند؛ مانند این که فرد در واکنش به یک فکر وسواسی بخواهد آگاهانه به چیز دیگری فکر کند. همچنین در این افراد رفتارهای اجتنابی(60) نیز مشاهده می گردد، بخصوص اجتناب از موقعیت هایی که افکار وسواسی را برمی انگیزانند.
از لحاظ بالینی، پدیده وسواس فکری عملی را معمولاً به دو دسته افکار وسواسی بدون رفتارهایی آشکار و وسواس های همراه با رفتارهای آشکار تقسیم کرده اند. (راچمن و هاجسون(61) 1980، نقل از سالکوسکیس و همکاران، 1977).

ب. محتوای وسواس ها
محتوای افکار، تکانه ها و تصورات وسواسی معمولاً از دیدگاه فرد مبتلا، غیرقابل قبول و منافی با اصول است. هرقدر اندیشه مزاحم ناپذیرفتنی تر باشد، وقوعش فرد را بیش تر ناراحت می کند. شایع ترین محتوای افکار وسواسی، همراه با نمونه هایی از انواع افکار و رفتارهای اجباری مربوط به آن ها در ذیل ارائه شده است. (سالکوسکیس و کمپل، 1994)

نمونه وسواس
آلودگی (افکار مربوط به آسیب دیدن بر اثر تماس با میکروب ، مدفوع ، خون ، سم و مانند آن) ؛
آسیب رساندن به خود یا دیگران؛
مرگ یا تصور مرگ عزیزان؛
ترس از رفتار غیرقابل پذیرش از لحاظ اجتماعی (مثل داد زدن، ناسزا گفتن و به زبان آوردن الفاظ رکیک)؛
امور جنسی (اشتغال ذهنی درباره اندام ها و اعمال جنسی غیرقابل پذیرش)؛
مذهب (افکار کفرآمیز و شکل های مذهبی).
نظم و ترتیب (قرار دادن اشیا در جای خود، انجام اعمال به نحو درست و بر حسب الگو و یا شمارش خاص)؛
بی معنا (جمله ها، تصورات، آهنگ ها، کلمات و رشته های بی معنای اعداد).

نمونه رفتارهای اجباری
ضد عفونی کردن تمام چیزهایی که احتمالاً دیگران با آن ها تماس داشته اند؛
پنهان کردن اشیای تیز مثل چاقو؛
وارسی کردن ماشین خود برای اطمینان از این که با کسی تصادف کرده یا کسی را کشته است؛
سعی در کنترل رفتار خود، اجتناب از موقعیت های اجتماعی و نظرخواهی از دیگران در مورد مناسب بودن رفتار خود؛
ترس از تنها بودن با جنس مخالف یا کودکان؛
دعا خواندن افراطی، نذر و نیاز زیاد در راه خداوند؛
کارها را به تعداد موردپسند تکرار کردن، تکرار یک کار تا وقتی به آرامش خیال برسد؛
شنیدن آهنگ برنامه ورزشی تلویزیون در ذهن هنگام مطالعه و تکرار این کار تا زمانی که بتواند پاراگراف موردنظر را بدون شنیدن آهنگ بخواند.

ج. علایم و ملاک های تشخیصی وسواس
طبق چهارمین مجموعه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روان پزشکی امریکا (DSM- IV 1994)(62) ملاک ها و علایم تشخیصی اختلال وسواس فکری عملی عبارتند از:

1. وجود افکار وسواسی
افکار، تکانه ها یا تصاویر ذهنی که گاهی در حین اختلال روانی تجربه می شوند ، ایجاد آشفتگی می کنند، مزاحم و نامناسب تلقّی شده، موجب اضطراب یا نگرانی قابل ملاحظه می شوند.
این افکار ، تکانه ها ، یا تصورات ذهنی صرفا ناشی از نگرانی های مفرط درباره مسائل واقعی زندگی نیستند.
شخص تلاش می کند این افکار ، تکانه ها یا تصاویر ذهنی را متوقف کند ، از آن ها اجتناب نماید یا با فکر و عمل دیگری، آن ها را خنثی سازد.
شخص می داند که افکار ، تکانه ها یا تصورات وسواسی محصول ذهن او هستند و از خارج به او تحمیل نمی شوند.

2. وجود اعمال اجباری
رفتارهای تکراری (مثل شستن دست و وارسی کردن) یا اعمال ذهنی (مثل نیایش ، دعا ، شمارش و تکرار لغات به صورت بی صدا) که شخص احساس می کند مجبور است در واکنش به یک فکر وسواسی انجام دهد یا مطابق اصولی که باید به دقت رعایت شوند، عمل کند.
این رفتارهای تکراری یا اعمال ذهنی با هدف جلوگیری از ناراحتی یا رخ دادن اتفاقات و وقایع وحشتناک طرح ریزی می شوند و در عین حال، با آنچه قرار است خنثی یا پیش گیری شود ارتباط ندارند و به وضوح افراطی اند.

د. سبب شناسی وسواس
به طور کلی ، نظریه های شناختی بر شیوه شناخت افراد از محیط و از خودشان تأکید دارند؛ این که آنان چگونه پدیده ها را درک و ارزشیابی می کنند ، چگونه یاد می گیرند و چگونه می اندیشند. اختلال وسواس فکری عملی نیز از دیدگاه شناختی اختلالی است که ریشه در پردازش های شناختی دارد و فرد افکار ، عقاید ، و تصورات و تکانه های ناخواسته مزاحمی را تجربه می کند که در او ایجاد تشویش می کنند و حذف آن ها برایش مشکل است.
از سوی دیگر ، هنگام ارزیابی و درمان وسواس ها، به آسانی می توان بسیاری از تحریفات شناختی موجود در اغلب درمان جویان وسواسی را مشاهده کرد. چندین نوع از خطاهای شناختی یا عقاید غیرمنطقی که تاکنون شناخته شده اند، شامل مقوله های ذیل هستند.(63)
1. خطر، آسیب؛
2. شک، عدم یقین و تصمیم گیری؛
3. کمال گرایی؛(64)
4. احساس گناه، مسؤولیت، شرم، تعصّب و اخلاق؛(65)
بسیاری از پژوهشگران معتقدند: افراد مبتلا به اختلال OCD غالبا خطر پیامدهای منفی بسیاری از اعمال را به صورت افراطی و بیش از اندازه براورد می کنند.(66)
حال، سالکوسکیس (1985) اعتقاد دارد که مبتلایان ممکن است واقعا خطر یا آسیب را به صورت افراطی براورد نکنند، بلکه مسؤولیت خود را بیش از اندازه براورد کنند یا به خاطر فرضیات اساسی، خود را سرزنش نمایند.
ناتوانی در تصمیم گیری یکی دیگر از خصوصیات شناختی مبتلایان به OCD است. در یک بررسی مقایسه ای ، فریستون و همکاران او (1993) دریافتند که ناتوانی در تحمّل عدم قطعیت، یکی از مشخصه های مهم نگرش های شناختی وسواسی است.
یکی دیگر از باورهای نادرست مبتلایان OCD این است که انسان باید در همه زمینه ها شایستگی داشته باشد و ناکامی در جامه عمل پوشاندن به عقاید کمال گرایانه باید تنبیه گردد.
پیمتنPimten) 1987) معتقد است: اعمال کمال گرایانه مکرّر در مبتلایان ، نشان دهنده کنترل افراطی رفتار است؛ بدین معنا که این افراد می کوشند ادراکات خود را با عطف های ذهنی ویژه ای انطباق دهند.
همچنین پژوهشگران معتقدند: احساس مسؤولیت ادراک شده و احساس گناه، پیش بینی کننده های خوبی برای محتوای فکر وسواسی و اعمال تشریفاتی افراد می باشند.(67) در مورد تعصّب و اخلاق مبتلایان به OCD اطلاعات کمی در دسترس است. یافته های گزارش شده توسط استکتی و همکاران او (1991) نشان می دهند که نوع مذهب فرد نقش نسبتا ضعیفی در نشانه شناسی روانی دارد.
راچمن (1997) نیز عوامل ذیل را در سبب شناسی OCD مؤثر می داند:
1. شناخت های نادرست که منجر به ایجاد اضطراب می شوند؛
2. میزان اهمیتی که فرد به افکار وسواسی خود می دهد
(اهمیت افراطی به افکار مزاحم)؛
3. جهت گیری و تحریفات شناختی (خود را مسؤول و مقصّر دانستن برای حوادث ناراحت کننده)؛
4. تعبیرها و تفسیرهای فاجعه آمیز و افراطی از میزان اهمیت افکار مزاحم.
به طور کلی، می توان گفت: افکار و تکانه های مزاحم زمانی می توانند منجر به اغتشاش در افراد شوند که برای فرد مهم باشند و با افکار خود کارِ منفی مرتبط گردند. بنابراین، مشکل به خود افکار مزاحم مربوط نمی شود، بلکه به ارتباط پردازشی آن ها با افکار منفیِ خودکار و باورهای مربوطه برمی گردد.(68)

پیش گیری از وسواس
از دیدگاه شناخت رفتار درمانگری ، هرکس می تواند دارای افکار ناخواسته ، تکراری یا ناخوشایند باشد ، اما در حالی که بسیاری از افراد این افکار را بی معنا تلقّی می کنند و آن ها را به آسانی از قلمرو ذهنی خویش بیرون می رانند، افراد مبتلا به وسواس، خود را به خاطر داشتن چنین افکار وحشتناکی مسؤول و قابل سرزنش می دانند و می ترسند که این افکار به اعمال یا پیامدهای زیان بخشی منجر شوند و کوشش می کنند با استفاده از جلوه هایی مانند القای ارادی افکار خوب به خویشتن و وارسی کردن به خنثی سازی این افکار بپردازند. بدین سان، نارسایی در عملکرد نظام شناختی مبتلایان به وسواس، باورهای نامتناسبی در پی دارد که به ادراک نادرست تهدیدها ، که خود نیز ایجاد کننده اضطراب هستند، منتهی می شود. بر این اساس، در رویکرد شناخت رفتار درمانگری، مسئله پیش گیری به میزان شناخت فرد از خود و تغییرات موقعیت های زندگی برمی گردد و احساس امنیت، آرامش، تعادل روانی ، احساس پیشرفت و برتری و شناخت منطقی از جمله اصول مهم سلامت روان به شمار می آیند.
بنابراین، داشتن شناخت صحیح ، دانستن نیازها و احتیاجات، نیروهای داخلی، نحوه ارضا و رفع آن ها از راه های منطقی و مطلوب و استفاده از واکنش روانی ناخودآگاه در هنگام مواجه شدن با مشکلات و ناکامی ها باعث تعادل روانی بیش تر می شوند و در نتیجه ، شخص با اطمینان خاطر به زندگی بدون تشویش خود ادامه می دهد. تمام این مسائل مستلزم تربیت صحیح و درست و جامعه ای با زمینه مناسب برای پذیرش افراد متعادل و سازگار می باشد. در نتیجه، پیش گیری در دیدگاه شناختی، شامل کلیه روش هایی است که در نظام شناختی و اعتقادی فرد تغییر و دگرگونی ایجاد می کند.(69)

و. درمان وسواس
در شناخت رفتار درمانگری ، معمولاً ارزیابی و درمان در هم ادغام می شوند، به گونه ای که جنبه بسیار مهم ارزیابی، پاسخ به رویارویی بدون خنثی سازی، چه در حین برقراری جلسه درمانی و چه در بین جلسات درمانی ، از تکالیف مهم به شمار می رود؛ زیرا زمانی که حلقه های بین برانگیزاننده ها ، افکار ، فعالیت های خنثی ساز و اجتنابی روشن شوند ، درمانگر و درمانجو به سرعت می توانند طرح درمانی را به مرحله اجرا درآورند. وقتی ارزیابی دقیق و جزء به جزء فراهم شود ، درمان مبتنی بر دو اصل «رویارویی» و «جلوگیری از پاسخ» ، نسبتا راحت و سر راست صورت می پذیرد.(70) برای ارزیابی و شناخت رفتار درمانگری OCD از الگوی روان شناختی اختلال وسواس فکری عملی استفاده می شود که فرض های اساسی آن عبارتند از:
1. وسواس ها افکاری هستند که با اضطراب ارتباط پیدا کرده اند (شرطی شده اند.) اگر این افکار بیش تر مورد شرطی سازی قرار نگیرند، اضطراب معمولاً کاهش می یابد ، اما به دلیل وقوع رفتارهای اجباری، اضطراب در افکار وسواسی کاهش پیدا نمی کند.
2. اجبارها رفتارهایی هستند ارادی (آشکار یا ناآشکار) که به رویارویی با این افکار خاتمه می دهند و ممکن است موجب تسکین اضطراب یا ناراحتی به وجود آمده شوند. وقتی رفتار اجباری از طریق کاهش اضطراب تقویت می شود، احتمال وقوعش بیشتر می گردد. بنابراین ، رفتارهای اجباری کوتاه مدت از ناراحتی جلوگیری می کنند.
3. علاوه بر این، مبتلایان به OCD یاد می گیرند که رفتارهای اجتنابی می توانند مانع افکار وسواسی واضطراب شوند، به گونه ای که از رویارویی با این افکار هرچه بیش تر کاسته می شود.(71)
به طور خلاصه، اجتناب مانع رویارویی با افکار ترسناک می شود و رفتارهای اجباری آشکار و پنهان به رویارویی خاتمه می بخشند. هر دو نوع رفتار، بیمار را از مقابله و رویارویی با افکار و موقعیت های ترسناک باز می دارند. بدین سان، رفتارهای اجباری و اجتناب، مانع ارزیابی مجدّد می شوند. (اگر بیمار این رفتارها را متوقف سازد، درمی یابد که چیزهایی که او را می ترسانند در عمل اتفاق نمی افتند.)
بنابراین ، درمان شامل رویارو ساختن بیمار با محرّک های ترسناک و در عین حال، تشویق او برای وقفه در هر نوع رفتاری است که مانع این رویارویی می شود یا به آن پایان می بخشد. همزمان با آن ، ارزیابی مجدد ترس ها مورد تشویق قرار می گیرد، به نحوی که بیمار در می یابد چیزهای مورد ترس، در واقع اتفاق نمی افتند.
چنان که ذکر شد، در شناخت رفتار درمانگری OCD، معمولاً ارزیابی و درمان در هم ادغام می شوند. ارزیابی شامل مصاحبه مفصّل بالینی، خود بازبینی، تکالیف خانگی و مشاهده مستقیم است. هدف های عمده ارزیابی عبارتند از:
1. توافق در تنظیم فهرستی از مشکلات؛
2. تدوین یک صورت بندی روان شناختی از مشکل شامل عوامل زمینه ساز ، آشکارساز و عوامل نگه دارنده فعلی؛
3. ارزیابی میزان تناسب درمان روان شناختی؛
4. فراهم کردن وسیله ای برای ارزیابی پیشرفت کار.
از سوی دیگر، هدف درمان قرار دادن فرد در بالاترین سطح ممکن رویارویی و در عین حال، حذف هر نوع خنثی سازی است. در غیر این صورت، خنثی سازی باعث می شود که فرد مبتلا به OCD به انتهای جلسه رویارویی برسد، بدون آن که مقابله کاملی با ترس ها صورت گرفته باشد. درمان با مشارکت بیمار و با این هدف که بیمار هرچه زودتر در فرایند درمان ، مسؤولیت برنامه ریزی و ادامه آن را خود بپذیرد، صورت می گیرد. استفاده گسترده از تکالیف خانگی باعث می شود که نیل به هدف های درمانی زودتر و با کارایی بیش تری انجام پذیرد. در مراحل بعدی درمان، بیمار خود مسؤولیت اجرا و برنامه ریزی را برعهده می گیرد.

پی نوشت ها :

58. Avoidance Behavior.
59. S.J. Rachmn & R.L. Hodgson (1980), Obsessions and Compulsions, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
60. Diagnostic and Statistical ManuaI of Menta Disorder (DSM- IV).
61 گیل اس استکتی، درمان رفتاری وسواس، ترجمه عباس بخشی پور، تبریز، مؤسسه انتشاراتی روان پویا، 1376.
62. Perfectibility.
63. Morality.
64. M.H. Freeston, R. haducuer, F. Gagnon & N. Thibodeau (1993), “Belifs about Obsessional Thoughts”, Journal of Psychopathology and Behavioral Asse ssment, 15, 1-27.
65 وسواس، برداشت ها و درمان رفتاری، گیل اس استکتی و همکاران، ترجمه امیر هوشنگ مهریار، تهران، پویا، 1373.
66. P.M.Salkovskis, D. Westbrook, J. Davis, A. Jeavons & A. Gledhill (1994), Effects of Neutalizing of in Trusive Thoughts: An Experiment Investigation.
67 بهروز میلانی فر، بهداشت روانی،تهران،قومس،1372،ص53
68. P.M. Salkovskis, C. Richards & E. Forrester (1995), The Relation between Obsessional Problems and Intrusive Thoughts: Behavioral and Cognitive Psychothrapy, 23, 281, 299.
69 ر.ک.به: کیت هاوتون و همکاران، پیشین.
70. form.
71. Content.
منبع: پایگاه حوزه