نویسنده : علی نقی فقیهی / جمشید مطهری

مقایسه دو شیوه شناخت درمانگری اسلامی و شناخت درمانگری سنّتی

روش های ارزیابی مورد استفاده در شناخت رفتار درمانگری

1. شرح کلی ماهیت مسأله
این مرحله طی مصاحبه آغازین و با استفاده از سؤال های باز ، مانند «ممکن است درباره مسأله ای که این اواخر داشته اید، توضیح دهید» آغاز می شود. آن گاه مصاحبه کننده با طرح سؤالی درباره تأثیر آن مسأله در طی هفته گذشته ، دامنه را کمی محدودتر می سازد. وقتی تصویری کلی از مسائل موجود بیمار فراهم آمد، نمونه هایی از وقوع مسأله در زمان های اخیر، مورد توجه قرار می گیرد. درمانگر باید سعی کند درباره پیوندهای کارکردی ممکن سرنخ هایی پیدا کند و به ویژه رویدادهایی را که احتمالاً افکار یا رفتارهای خاصی رابرمی انگیزانند، مورد توجه قرار دهد.

2. شرح تفصیلی و اختصاصی و تحلیل رفتاری
وقتی تصویری کلی فراهم آمد، مصاحبه وارد تحلیل تفصیلی می شود و بدین منظور ، از نمونه های اختصاصی، که مسأله را مشخص می سازند، استفاده می گردد. درمانگر می تواند این کار را بر حسب نظام های پاسخی سازمان دهی کند؛ به این معنا که درباره جنبه های شناختی ذهنی ، هیجانی، فیزیولوژیک و رفتاری مسأله به پرسش بپردازد و از سؤال های مستقیم استفاده کند و در هر نظام پاسخی، اطلاعاتی درباره افکار وسواسی ، برانگیزاننده های آن، اجتناب و آیین مندی فراهم آورد. در هر مرحله، درستی درک ارزیابی کننده از مسأله، با ارائه خلاصه هایی از گفته های درمانجو وارسی می شود.

الف. جنبه شناختی ذهنی
در ارزیابی تجربه ذهنی وسواس ، توجه اصلی به شکل(72) (فکر، تصویر یا تکانه) و محتوای(73) افکار مزاحم معطوف می شود. محتوای افکار هر فرد، ویژه(74) است و باید به تفصیل مورد ارزیابی قرار گیرد. برانگیزاننده های ذهنی افکار وسواسی را نیز می توان همزمان با ارزیابی محتوای این افکار، مورد ارزیابی قرار داد. این برانگیزاننده ها ممکن است افکار، تصورات یا تکانه های غیر وسواسی باشند.
از سوی دیگر ، آیین مندی های ذهنی نیز باید ارزیابی شوند و بدین منظور ، از درمانجو درباره حوادث اخیری، که فکر وسواسی را برمی انگیخته اند ، به دقت سؤال می شود. در این سؤال ها افکار یا تصاویری که بیمار در ذهنش شکل می دهد، یا هر نوع فعالیت ذهنی که آگاهانه پدید می آورد یا می خواهد به مرحله عمل برساند، مورد توجه قرار می گیرد.
به دلیل آن که اجتناب (رویگردانی) ممکن است به صورت شناختی یا ذهنی صورت پذیرد، بیمار سعی می کند درباره هیچ چیز فکر نکند یا سراسیمه می خواهد درباره سایر چیزها بیندیشد. این امر نه تنها از رویارویی و ارزیابی مجدّد که قبلاً به آن اشاره شد جلوگیری می کند، بلکه بر عکس ، اشتغال ذهنی درباره چیزهایی را که بیمار نمی خواهد درباره آن ها فکر کند، بیش تر می سازد. بنابراین، مهم است بدانیم که آیا بیمار افکار وسواسی خود را جزو لاینفک شخصیت خود می داند یا نه. همچنین مهم است بدانیم میزان مقاومت بیمار در مورد وسواس ها و نیز آیین مندی های مربوط به آن ها چقدر و چگونه است؛ زیرا این مقاومت، در پذیرش دلیل درمانگر برای جلوگیری از واکنش بیمار مؤثر است. همچنین لازم است میزان بی معنا بودن افکار یا رفتارهای وسواسی از نظر بیمار ، مورد ارزیابی قرار گیرد.

ب. جنبه هیجانی
تغییرات خلقی مرتبط با وقوع وسواس ، بخصوص اضطراب ، ناراحتی و افسردگی ، حتما باید مورد بررسی قرار گیرند. این گرایش وجود دارد که اضطراب ، هیجانی مسلط فرض شود ، اما بسیاری از بیماران ، اثر هیجانی وسواس را ناراحتی، تنش خاص، خشم یا انزجار ذکر می کنند. باید معلوم شود که آیا تغییرات خلقی ، قبل از افکار و رفتارهای وسواسی اتفاق می افتند یا به دنبال آن ها.

ج. رفتارها
ارزیابی رفتارها، اهمیتی اساسی دارد. هر رفتاری که افکار وسواسی را برمی انگیزد، از رویارویی با آن ها جلوگیری می کند (اجتناب) ، آن ها را پایان می بخشد یا از آن ها ممانعت به عمل می آورد، به تفصیل مورد ارزیابی قرار می گیرد و بنابراین، در مورد هر رفتاری اطلاعات دقیقی فراهم می آید.
این اطلاعات شکل واقعی رفتار ، طول مدت وقوع ، فراوانی و ثبات رفتار را در بر می گیرند. همچنین عواملی که شدت رفتار را کم و زیاد می کنند مورد ارزیابی قرار می گیرند. این عوامل ممکن است موقعیتی ، عاطفی ، شناختی و یا بین فردی و اجتماعی باشند.

د. عوامل فیزیولوژیک
زمانی که احساس های جسمی، خود منشأ ناراحتی به حساب می آیند ، این قسمت از ارزیابی بخصوص ضروری است؛ زیرا احساس هاس جسمی ممکن است افکار و رفتارهای وسواسی را برانگیزانند (مثلاً ، در یک مورد ، بیمار هرگاه احساس می کرد بدنش عرق کرده است، تصور آلودگی پیدا می کرد و باید خود را می شست.) گاهی ممکن است تغییرات بدنی ناشی از رفتار وسواسی باشند و مثلاً بر اثر شست وشوی زیاد پوست آسیب ببیند.

ه. زمینه بروز مشکل
ارزیابی کلی درباره تاریخچه بیماری ضروری است. شرایط مربوط به آغاز مشکل بسیار مهم است. شروع مشکل در نوجوانی، در جامعه پذیری و توانایی عمومی بیمار برای مقابله اثر می گذارد. از سوی دیگر ، دخالت و نقش سایر افراد خانواده در رفتار وسواسی بیمار باید ارزیابی شود. اثر مشکل بر کار ، روابط جنسی و خانوادگی فرد باید مورد بررسی قرار گیرد. آخرین بخش مهم در مصاحبه رفتاری، ارزیابی ارزش کارکردی نشانه ها و توجه دادن بیمار به سود وزیان نسبی تغییر است. در پایان مصاحبه ارزیابی، درمانگر باید درباره ماهیت و دامنه مشکل ، یک صورت بندی اولیه به دست دهد و این فرمول بندی باید با بیمار در میان گذاشته شود تا به دنبال آن ، بتوان منطق درمان را مطرح کرد. در این بحث، حتما باید اهمیت «خودکنترلی»(75) و همکاری در درمان مورد تأکید قرار گیرد. همچنین می توان برای روشن نمودن جزئیات مشکل، از آزمون های رفتاری، مصاحبه با بستگان و افراد خانواده ، سنجش های پرسشنامه ای و خود بازبینی(76) به صورت یادداشت روزانه افکار و اعمال وسواسی نیز استفاده کرد. (هاوتون و همکاران، 1989، ترجمه قاسم زاده 1376)
به طور کلی، رویارویی و جلوگیری از واکنش از بهترین فنون برای درمان وسواس همراه با رفتار اجباری آشکار است و شامل روش های ذیل می شود:
1. رویارویی ارادی و عمدی با همه موقعیت های اجتنابی؛
2. رویارویی مستقیم با محرّک های ترسناک ، از جمله افکار مزاحم؛
3. جلوگیری از آیین مندی های اجباری و رفتارهای خنثی ساز، از جمله رفتارهای ناآشکار.
درمان وسواس های بدون رفتار اجباری آشکار ، مبتنی بر دو روش «عادت آموزی» و «ایجاد وقفه و فکر» است. «عادت آموزی» بر این فرض استوار است که تمرین های اولیه باید به طور مکرّر و پیش بینی پذیر ، افکاری را طی دوره لازم برای کاهش اضطراب، برانگیزاند و در عین حال، هر نوع اجتناب نهفته و رفتارهای خنثی ساز را متوقف سازد. وقتی در بیمار نسبت به محرّک های پیش بینی پذیر عادت ایجاد شد ، درمان به سوی محرّک های پیش بینی ناپذیر و ایجاد عادت سوق داده می شود و این کار در حالی صورت می گیرد که بیمار هنوز اضطراب دارد. هدف از ایجاد وقفه در فکر این است که راهبردی به منظور کنار گذاشتن افکار فراهم بیاورد و از این رهگذر ، دوام آن ها را کم کند. این امر ممکن است بر افزایش احساس کنترل بیمار و در نتیجه ، در کاهش ناراحتی او اثر بگذارد. در الگوی شناختی رفتاری ، پیش بینی می شود که افکار وسواسی بر اثر خنثی سازی و اجتناب تداوم یابند. بنابراین ، با استفاده از روش مؤثر ایجاد وقفه در فکر ، سعی می شود برنامه ای نیز در جهت حذف خنثی سازی و از جمله ، حذف کسب اطمینان و خاطر جمع شدن و نیز اجتناب تنظیم شود.(77)
به دلیل آن که در شناخت رفتار درمانگری بر اهمیت نقش فرایندهای شناختی و رفتاری در شکل گیری و تداوم اختلالات روان شناختی و کاربرد روش های تجربی مبتنی بر رفتارگرایی و شناخت گرایی ، برای درمان الگوهای پاسخ دهی نادرست ، تأکید می گردد و با توجه به این که تلفیق فنون شناختی با درمان های رفتاری موجود ، رویکرد غالب در درمان اختلالات روانی است،(78) به سایر فنون رفتاری مؤثر در درمان OCD اشاره می شود. این فنون عبارتند از : رویارویی تجسّمی یا تخیّلی، شوخی و مزاح ، تنش زدایی، نیت متناقض ، تلفن زدن ، درمان به روش بارداری ، که خود شامل روش های خودکنترلی، آموزش هایی برای توقف تشریفات وسواسی، روش های تدریجی (به تأخیر انداختن واکنش)، نظارت شدید و روش های انزجاری می شود.

خلاصه و نتیجه گیری
در رویکرد شناختی رفتاری، وسواس به عنوان افکار ، تکانه ها یا تصورات مزاحم و ناخواسته ای تعریف می شود که فرد کنترلی بر آن ها ندارد و عملکرد اجتماعی، شغلی، خانوادگی و تحصیلی او را تحت تأثیر قرار می دهند و برای وی آشفتگی و اضطراب ایجاد می کنند. فرد برای تسکین اضطراب و آشفتگی خود ، به طور موقّت، به خنثی سازی روی می آورد و این خنثی سازی، شکل رفتارهای وسواسی و اجباری به خود می گیرد.
در دیدگاه اسلامی، منظور از «وسوسه» یا «وسواس» به عنوان یک اختلال روانی ، همان وسواس فکری است که توسط شیطان برانگیخته می شود؛ زیرا کار شیطان آن است که افراد را به سوی افکار ناخواسته ، مزاحم و مذموم بکشاند تا بدین وسیله، رفتارهای ناپسند و اعمال نادرستی از آنان صادر شود. به عبارت دیگر ، نسبت دادن این اندیشه ها و افکار مزاحم، ناخواسته و نادرست به شیطان، دلالت بر اجباری بودن آن ها و غیرقابل کنترل بودن این افکار توسط فرد دارد.
همچنین در متون و منابع اسلامی به اضطراب زا بودن وسواس نیز اشاره شده و «وسواس عملی» به عنوان نتیجه و پیامدی از «وسواس فکری» مطرح شده است. بنابراین ، به طور کلی ، می توان استنتاج نمود که در هر دو رویکرد، به تعریف مشابهی از وسواس برمی خوریم و در این زمینه ، تفاوت محسوسی بین دو رویکرد موجود نیست.
اگرچه محتوای وسواس از فردی به فرد دیگر متفاوت است، اما شایع ترین وسواس ها عبارتند از: وسواس آلودگی، ترس از آسیب رساندن به خود یا دیگری، داشتن رفتارهای غیراجتماعی ، اشتغال به امور جنسی غیرطبیعی، وسواس های مذهبی، نظم و ترتیب، وسواس های بی معنا و افکاری در مورد مرگ خود یا عزیزان و وابستگان.
در ارتباط با محتوای وسواس، اگرچه متون و منابع اسلامی بیش تر به وسواس هایی در ارتباط با انجام اعمال و فرایض مذهبی و دینی نظیر شک در تعداد رکعات نماز ، وضو ، غسل ، نیت نماز ، تکبیره الاحرام، قرائت، وسواس در طهارت و نجاست (شست وشو) اشاره شده است، با این حال، به انواع دیگر وسواس همچون وسواس در مورد سلامتی و ترس از بیماری، داشتن اندیشه های بیهوده (وسواس اعتقادی)، وسواس در ارتباط با مرگ ، برزخ ، قبر ، دوزخ و معاد ، وسواس های افراطی مانند داشتن افکار و عقاید غیرمنطقی و ناعاقلانه و وسواس جدال و کشمکش نیز اشاره شده است. به طور کلی، در رویکردهای گوناگون، علایم و نوع افکار و حرکات اجباری تقریبا مشابه هستند و بر علایم خاصی مثل تشریفات و آیین مندی های رفتاری، نشخوارهای ذهنی و فکری و اجتناب تأکید شده است.
مشهورترین اشکال بالینی تشریفات «شست وشو و پاکیزگی» است و تظاهر دیگر وسواس تشریفات «وارسی» است که با هدف جلوگیری از فاجعه های ویژه ای همچون آتش سوزی ، دزدی و مانند آن طراحی می شوند. اَشکال دیگر تشریفات به صورت «نظم و ترتیب» و «احتکار» مشاهده می شود. تشریفات یا نشخوارهای ذهنی، که برای کاهش تشویش و ناراحتی برانگیخته می شوند، توسط ترس های وسواسی طراحی می گردند و شامل شمارش و وردخوانی و مانند آن هستند.
در متون و منابع اسلامی نیز به هر سه مورد مزبور یعنی «اعمال و آیین مندی های وسواسی» ، «افکار وسواسی یا نشخوارهای ذهنی و فکری» و «اجتناب» اشاره شده است. در احادیث و روایات تأکید شده است که فرد مبتلا به وسواس برای اجتناب از افکار ناخواسته و مزاحم، به رفتارهای اجباری پناه می برد (اجتناب). در متون اسلامی، به این موضوع نیز اشاره شده است که اعمال و رفتارهای اجباری ناشی از افکار و اندیشه های ناخواسته و مزاحم هستند که فرد کنترلی بر آن ها ندارد و ناشی از وسوسه شیطان هستند.
در ارتباط با سبب شناسی وسواس، رویکردهای شناختی رفتاری بر چگونگی ادراک و ارزیابی پدیده ها توسط فرد تأکید دارند و این اختلال را ناشی از پردازش شناختی نادرست و غیر منطقی افراد مبتلا می دانند. افراد مبتلا به وسواس نه تنها دارای احساس مسؤولیت و احساس گناه افراطی و شدید برای رخ دادن حوادث و وقایع می باشند، بلکه باورهای نادرستی در مورد شایستگی ها و لیاقت های خود دارند که ناشی از کمال گرایی افراطی یا اخلاق گرایی متعالی آن هاست. همچنین این افراد به طور افراطی و شدیدی به افکار مزاحم و ناخواسته ای که تجربه می کنند اهمیت می دهند و تعبیر و تفسیرهای فاجعه آمیزی از این افکار دارند.
در متون و منابع اسلامی، در زمینه سبب شناسی وسواس ، هم به نقش فرایندهای شناختی و عقلانی مانند «عدم رشد عقلی»، «ضعف در اراده و تسلیم شدن در برابر افکار شیطانی» ، «عدم اعتماد به نفس»، «توجه افراطی به غرق بودن در برابر غرایز و شهوات» و «امیال کاذب» و نیز به نقش عوامل فیزیولوژیک همچون «سوء هاضمه» و هم به نقش عوامل عاطفی و هیجانی مانند « اضطراب » اشاره شده است.
یکی از نکات اساسی که در هر دو رویکرد بر آن تأکید بسیار می شود، مسأله پیش گیری و درمان است. درباره پیش گیری، نظریه پردازان شناختی بر شناخت منطقی تأکید می کنند و اعتقاد دارند که ایجاد احساس امنیت ، آرامش و تعادل روانی و شناخت منطقی می توانند عوامل مؤثری در پیش گیری از اختلالات روانی باشند واین تحقق نمی یابد، مگر در پرتو تربیت صحیح و درست افراد و جامعه ای با زمینه مناسب برای پذیرش افراد سازگار و متعادل.
به دلیل این که نظریه های رفتارگرایی بر یادگیری و ارائه الگوهای رفتاری صحیح و منطقی تأکید می ورزند، پیش گیری طبق رویکرد «شناخت رفتار درمانگری» شامل ارائه الگوهای صحیح رفتاری از طریق تقویت و پاداش و روش حذف یا تنبیه و شرطی سازی می باشد. البته باید متذکر شد که کارایی این روش ها بیش تر در حیطه پیش گیری ثانویه به اثبات رسیده است. در دیدگاه اسلامی، راهکارهایی که از ابتلا به اختلالات روانی ، از جمله وسواس فکری عملی، پیش گیری می کنند، شامل روش های ذکر شده در رویکردهای روان کاوی، زیست شناختی ، شناختی و رفتاری می باشند. برخی از این راهکارها عبارتند از: پرورش صحیح ذهنی و رشد عقلانی ، عدم به کارگیری شیوه های سلبی در تربیت مانند تنبیه و تهدید ، جلوگیری از بروز عوامل زمینه ساز اختلالات روانی، همچون اضطراب و ترس ، ایجاد تعادل و نظم در کلیه برنامه های زندگی، دادن آگاهی صحیح یعنی ایجاد شناخت منطقی در افراد نسبت به وظایف شرعی و اجتماعی ، استفاده از گیاهان دارویی مانند سدر و ایجاد اشتغال ذهنی (قرائت قرآن و ذکر).
در زمینه درمان اختلال وسواس فکری عملی، رویکرد «شناخت رفتار درمانگری» متأثر از نظریه سالکوسکیس (1989) تأکید می کند که اگرچه «مواجهه طولانی مدت با جلوگیری از پاسخ» در درمان بعضی از انواع وسواس موفقیت آمیز می باشد، اما برای سایر افراد مبتلا به اختلال، مانند افرادی که دارای افسردگی شدید و یا عقاید بیش بها داده شده هستند، سودمند نمی باشد. بنابراین، در این رویکرد ، بر شناسایی و اصلاح ارزیابی های منفی و افکار مداخله گر ، اصلاح نگرش های مربوط به احساس مسؤولیت و جلوگیری از خنثی سازی ، که در پی ارزیابی متأثر از احساس مسؤولیت پدید می آید، تأکید می شود.
این در حالی است که بر اساس متون و منابع اسلامی (آیات، احادیث و روایات) ، می توان از روش ها و فنون گوناگون شناختی، معنوی، ارتباطی، عملی و دارویی برای درمان این اختلال استفاده کرد. در واقع ، در رویکرد اسلامی ، بر تمام ابعاد و جنبه های این اختلال تأکید شده و درمان های گوناگونی از این قبیل در آن به چشم می خورند. آگاه سازی فرد وسواسی از وضع نابهنجار خود و موقعیتی که در ارتباط با خداوند دارد ، پرورش عزّت نفس و تبیین منافات آن با وسواس و بندگی شیطان، تغییر موقعیت در مورد اعمال وسواسی، پناه بردن به خداوند (توکّل به خداوند) و توجه قلبی و زبانی (ذکر خدا و ذکر اهل بیت علیهم السلام )، اکتفا به واجبات و ترک مستحبات و پرداختن به ضرورت ها و پرهیز از اعمال غیرضروری، توجه دادن به الگوها و اسوه ها در اعمال دینی و تشریح رفتار معصومان علیهم السلام ، غرقه سازی در امور معنوی، حسّاسیت زدایی و زدودن اشکال از ذهن فرد وسواسی، تأکید بر روزه داری و پرهیز از پرخوری و درمان های دارویی مانند مصرف بعضی از مواد غذایی، به ویژه انار، خرما، سیب و روغن زیتون و انجام اعمالی که موجب موقعیت روانی ویژه و شادابی و آرامش فرد می گردد، مانند خضاب و رنگ کردن مو، بی اعتنایی به شک و تردید و مراقبت مستمر از فرد مبتلا به وسواس و کنترل پیوسته افکار و اعمال وی.
بنابراین، فنون درمانی برگرفته از متون اسلامی شامل فنون درمان شناختی، رفتاری و دارویی است. همچنین نتایج پژوهش ها نشان دهنده تأثیر و کارامدی بیش تر این فنون به صورت ترکیبی است، تا به کارگیری این فنون به تنهایی؛ زیرا به کارگیری فنون مزبور به صورت ترکیبی، اثر تعاملی و یا دست کم اثر تجمعی دارد و به بهبودی سریع تر ، بیش تر و پایدار این اختلال منجر می شود. بنابراین، می توان نتیجه گرفت که شیوه های پیش گیرانه و درمانی رویکرد اسلامی به وسواس، کلی تر، کامل تر و کارامدتر می باشند.

پی نوشت ها :

72. Idiosyncratic.
73. Self0 ontrol.
74. Self – monitoring.
75. P.M. Salkovskis, P. Cambell (1994), Thought Suppression in Naturally.
76. P.M. Salkovskis, Cognitive – Behavioral Factors and The Persisstence of Intrusive Thoughts in Obsessional Problems: Behaviors Research and Theory, 27, 677, 682 / P.M. Salkovskis & H.C. Warwick (1988), Cognitve Theorg of Obsessive Compulsive Disorder: In the Theory and Practice of Cognitive Theory (Perris, C.Blackburn, I.M. and Perris H. eds), P.P 376 – 395, Springer, Heidelbery.
••• سایر منابع
1. The Etiology of Obsessive – Compulsive Disorder Behavior and Research, 35 (3), 211- 219.
2. Occuring negative In Trusive Thoughts: Behavior Research and Therapy, 32, 1-8.
3. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic, and Statistical “Manual of Mental Disorders”, Fourth Edition.
4. P.M. Salkovskis (1985), Obsessional – Compulsive Problems: Acognitive – Behavioral analysis; Behavior Research and Therapy, 23, 571 – 583.
5. I.M. Marks (1986), Fears, Phobias and Rizuals (New York: Oxford University Press).
6. S. Rachman (1996), Obsessions, Responsibility, and Guilt: Behavior Research and Therapy, 31, 149 – 254.
7. S. Rechman, R. Hodgson & I.M. Marks (1971), How to Remain Neutral: An Experimental Analysis of Neutralization: Behavior Research and Therapy, 34, 889- 898.
8. A.E. Bergin (1991), “Values and Religious lssues in Psycho Therapy and Mental Health”. American Psychologist, 45, 394- 403.
9. O. Conner, K. Todorov, c. Rebillard, S. Borgeat & M. Brault (1999) “Cognitive – Behavior Therapy and Medication in The Treatment of Obsessive – Compulsive Disorder, Canadian, journal of Psychiatry, 44 (1), 64- 72.
10.M.J. Kozak, M.R. Liedowitz & E.B. Foa (2000), Cognitive Behavior Therapy and Pharmacotherapy for Obsessive – Compulive Disorde, Goodman, Waynek, Rudorfer, Maltt Hew, V. (Eds), Personality and Clinical Psychology Series.
11. S. Rachman (1997), A Cognitive Theory of Obsessions: Behavior Research and Therapy, 35, 793- 802.
12. P.M. Salkovskis & D. Westbrook (1989) Behavior Therapy and Obsessional Rumminations: Can Failure be Turned in to Success, Behavior Research and Therapy, 27, 149 – 160.
منبع: پایگاه حوزه