1. مقدمه
در حوزه ی پزشکی در رویکرد(1) به یک بیماری، به ترتیب به شرح حال، معاینه ی بالینی(2)، اقدامات آزمایشگاهی و تصویرنگاری، تشخیص، درمان و پیگیری بیمار پرداخته می شود. در گذشته نیز وضعیت به همین صورت بوده است، با این تفاوت که امکانات آزمایشگاهی پیشرفته- که امروزه کمک بسیار زیادی به تشخیص قطعی بیماری ها کرده اند- وجود نداشته است. به همین علّت شرح حال و معاینات از اهمیّت دو چندانی برخوردار بوده است.
در طب سنّتی نیز اوضاع به همین منوال بوده و شرح حال (بخصوص پس از زمان محمّد بن زکریای رازی)، معاینات بالینی (مشاهده، لمس، دق….) و توجه دقیق به علایم و نشانه های بیمار، تنها امکانات طبیبان جهت تشخیص بیماری ها بوده است.
مردم مشخصه ی یک طبیب خوب را همین موارد می دانستند و طبیبان نیز سعی می کردند در این زمینه ها مهارت کافی کسب کنند؛ به عنوان مثال با دقت و تمرین، انواع نبض ها را از هم تفکیک می کردند و در تشخیص بیماری ها از آن بهره می بردند.
آنها برای تشخیص بیماری ها با حالات مزاجی افراد از لمس (گرمی، سردی، سختی و زبری عضو)، معاینه پوست و ناخن و مو (باریکی، شکنندگی، سرعت رویش و ریزش)، معاینه چشم و زبان، توجّه به مواد دفع شده از بدن (ادرار و مدفوع)، نبض، دَق، توجه به مسایل روحی و روانی فرد (تفکّرات، اعتقادات، تخیّلات) و بسیاری از موارد مشابه به خوبی بهره می بردند.
در این میان نبض شناسی و معاینه ادرار و مدفوع از مباحث مهم طب سنّتی است که به شرح هر یک می پردازیم، سپس به معرّفی حجامت، یکی از روش های درمانی طب سنّتی خواهیم پرداخت.

2. نبض(3)
نبض انبساط ریتمیک یک شریان است که در اثر انقباض قلب و افزایش حجم خون شریان ایجاد می شود. پزشکان ترجیح می دهند که در اوّلین مرحله معاینه، شخصاً نبض بیمار را گرفته و مستقیماً اطلاعات لازم را بدست آورند. نبض یکی از علایم حیاتی است که مشخصات آن به طور روزمره در پرونده بیمار ثبت شده و قبل از بروز بیماری در بررسی و شناخت آن استفاده می شود. هنوز هیچ علامت فیزیکی ای که اساسی تر و مهم تر از نبض شریانی باشد، در پزشکی وجود ندارد. انگشتان تعلیم یافته پزشک، حساس ترین وسیله ی آزمایش نبض است و هنر باستانی نبض گیری هنوز هم فواید تشخیصی بسیار مهمّی را در پی دارد.
در طب سنتی ایران نیز نبض از جمله مواردی بوده که در مرکز توجه طبیبان و حکیمان قرار داشته است. سعی آنها بر این بوده است تا با تمرین و ممارست، به این هنر بزرگ دست یابند و چنانچه در ادامه خواهید دید، به حق توانسته اند به ظرافت و لطایف قابل تأمل و توجه بسیاری در این زمینه دست یابند.
تقریباً در تمام کتب طب سنتی فصولی در ارتباط با نبض شناسی وجود دارد. به خاطر اعتبار و جامعیّت دو کتاب قانون ابن سینا و ذخیره ی خوارزمشاهی جرجانی در تدوین این قسمت بیشتر از این دو منبع استفاده شده و جملات عیناً از این کتب ذکر شده است:
* (4) از جمله چیزهایی که از تندرستی و بیماری مردم نشان دهد، نبض است که نشان او درست و بی شبهت باشد. از هر آنکه او از دل خبر دهد و مبدا قوّت حیوانی (نیروی حیاتی) و حرارت غریزی دل است.
* حرکت دل را و حرکت شریان را نبض نام کنند. منشا رگ های ضربان داری که به نام شریان موسومند، حفره ی طرف چپ قلب می باشد. تمام شریان ها دو لایه ی نازک دارند و لایه ای که به مثابه ی آستر دیواره ی شریان است (لایه داخلی)، سفت تر از لایه رویی است. باید دانست که حرکت همه ی شریان ها با حرکت دل برابر باشد و حرکت شریان و حرکت دل از یکدیگر بیشتر نباشد.
* حال های نبض از شریان های ساعد (5) بهر پنج چیز جویند:

1- ساعد را زودتر بتوان نمود.
2- بیرون داشتن آن شرم ندارد و زشت نباشد.
3- برابر دل و اندر راستای اوست.
4- به گوشت اندر نشسته اوست.
5- از بخارهای ممتلی (پُر) نیست.
* نبض را به چهار انگشت غیر از شست باید جست. دست کسی که نبض او خواهند جست، باید آسوده باشد، کاری با رنج نکرده باشد و به دست، چیزی نداشته باشد. نبض قوی را به سر انگشتان باید جست و آن را شریان، بقوّت باید نهاد و نبض ضعیف را به رفق (آرامی) باید جست. انگشتان طبیب لطیف باید و به سر انگشتان کاری نشاید که پوست انگشتان سفت و درشت کند و انگشت بر شریان وقتی باید نهاد که مردم از خشم و شادی و اندوه و مانند آن خالی باشند. پس از رنج و ریاضت و گرمابه و خواب به افراط و بی خوابی با افراط و پس از سیری و گرسنگی حال نبض گرفتن درست نیاید. بهتر آن است که نبض اشخاص معتدل المزاج را بدست آورد و بقیه را با آنها بسنجد.
* نبض از 10 جنس است و در هنگام گرفتن نبض باید به همه ی آنها توجه کرد:

– حرکت و سکون
– سرعت و کندی
– تواتر و تفاوت
– قوّت و ضعف
– نرمی و سختی رگ
– گرمی و سردی پوست
– پری و خالی بودن
– استواری و اختلاف (مرتب بودن یا نامرتب بودن نبض)
– نظام حرکت ها و سکون (نظم بین حرکت ها و سکون ها)
– وزن زمان حرکت و سکون
* اندازه ی هر نبض از نظر درازی (طول)، پهنا (عرض) و افراشتگی (عمق) باید مورد بررسی قرار گیرد. به همین سبب نبض ساده (بسیط) نه نوع است:
– سه نوع اندر درازی رگ: دراز(طویل)، کوتاه (قصیر)، معتدل
– سه نوع اندر پهنای رگ: پهن (عریض)، تنگ (ضیق)، معتدل
– سه نوع اندر افراشتگی: برجسته (مشرف)، پست (منخفض)، معتدل
انواع نبضی که از ترکیب نبض های ساده بدست می آیند:
نبضی که دارای طول و عرض و عمق زیاد است، نبض عظیم نامیده می شود. نبض صغیر نبضی است که این سه بعد در آن کم است. حدّ واسط نبض عظیم و صغیر، نبض معتدل قرار دارد.
نبضی که پهنا و برجستگی زیادی دارد، نبض ستبر(غلیظ) نامیده می شود. نبضی که پهنا و برجستگی کمی دارد، به نبض باریک (دقیق) موسوم است که در حد واسط آن دو، نبض معتدل قرار دارد.
از نظر تقسیم بندی زمانی، نبض نیز (سریع) نبضی است که در کمترین مدت انجام می گیرد. عکس آن نبض درنگی (بطئی) است و حدّ واسط آن دو نبض معتدل است.
از نظر مدّت آرامش، اگر بین دو ضربان زمان کوتاه احساس شود، آن نبض را دمادم (متواتر) می نامند. مقابل این نبض، نبض متفاوت (متخلخل) وجود دارد و حدّ واسط آنها معتدل است.
* نبض در حالت نظم و بی نظمی دو نوع است: مختلف مرتّب (6) و مختلف نامرتّب (7). نبض مختلف مرتّب نبضی است که حالت اختلافش بر مدار نظم و ترتیبی می چرخد که دو نوع است: یا مطلقاً منظم است و یا اینکه در تکرار دوران آن بیش از یک خلاف وجود دارد. مثلاً دوری انجام می پذیرد و دور دیگر مخالف اولی است ولی سرانجام هر دو دور با هم می سازند و شبیه یک دور می شوند. نبض نامنظم بر عکس این حالت را دارد.
* باید دانست که نبض، تناسب و توزان موسیقیایی دارد. کسی که در موسیقی و نواختن آن سررشته داشته باشد آن را آسان تر یاد می گیرد.

انواع نبض های ترکیبی عبارتند از:
– نبض آهویی (غزالی) (8): این نبض در یک جزء دارای سه حالت اختلاف است. آهسته می زند، قطع می شود و سپس به سرعت می زند.
– نبض موجی(9): در ابتدای حرکت دارای گستردگی و پیشروی و در انتها واجد اختلاف است. زیاد کوچک نیست و تا اندازه ای پهن است. ضربان آن مانند امواجی است که به صورت متوالی می آیند، بالا می روند، فرو می نشینند، گاهی سریع هستند و گاهی بطئی.
– نبض کرمی(10): شبیه خزیدن کرم است. کوچک است ولی پی در پی می آید.
– نبض مورچه ای (نملی)(11): این نبض بسیار کوچک تر از نبض کرمی است و تواتر بیشتری نسبت به آن دارد.
– نبض ارهّ ای (منشاری)(12): شبیه نبض موجی است ولی سخت تر از آن است و اجزایش در سختی اختلاف دارند. این نبض سریع، متواتر و سخت است و اجزای آن در انبساط، سختی و نرمی مختلفند.
– نبض دُم موشی(13): این نبض به تدریج از کمی به زیادی تغییر می کند و باز به تدریج به کمی باز می گردد. اختلاف در این نوع نبض ممکن است از حیث درنگ و سرعت یا گندی و آهستگی باشد ولی اختلافش در بزرگ زدن آشکار است.
– نبض جوالدوزی (مسلی): آرام آرام از کمی به زیادی تغییر می یابد و آرام آرام درست به حالت اوّلش باز می گردد. نظیر این است که دو دم موش، در دو سر ستبر، پیوسته اند که در آن دو سر باریک و بخش میانی ستبر است.
– نبض دوضربانی (ذوالقرعتین)(14): چنان باشد که منقطع شود، اندک مایه باز گردد و سپس باز آید و انبساط تمام کند و هنوز حرکت نخستین تمام نشده باشد که حرکت دوم اندر رسد. حقیقت چنان است که میان حرکت نخستین و دومین چندان زمان نباشد که حرکت انقباض تواند بود و فرق میان این نبض با نبض غزالی آن است که اندرین نبض حرکت دوم ضعیف تر از حرکت نخستین باشد و اندر نبض غزالی حرکت دوم قوی تر باشد.
برای آگاهی هرچه بشتر خوانندگان محترم به توضیح بیشتر یکی از این نبض ها- نبض موجی (پارادوکس)- می پردازیم:
ابوبکر ربیع بن احمد الاخوینی النجاری پزشک ایرانی اواخر قرن چهارم هـ. ق در کتاب خود “هدایه المتعلمین” در این باره آورده است: “نبض موجی که در عظم صعر و عرض و امتلا مختلف باشد، یعنی کوچک و بزرگ باشد و نرم تر از نبض منشاری (ارّه ای) است…”
محمود بن عمر چُغمینی طبیب قرن هفتم و هشتم هـ. ق که در کتاب خود “قانونچه”، 49 نوع نبض شامل 32نبض ساده در 10 جنس و 17 نوع نبض مرکب را توصیف کرده است در مورد نبض موجی می گویند: “… در آن ستبری اجزا عروق، کوچکی، افراشتگی، و پهنا با پُری اختلاف داشته باشد. درست چون موج که از پی یکدیگر برآید. این دلیل برتری مزاج است و در استسقاء، ذات الریه، فلج و سکته ممکن است دیده شود”.
حکیم جرجانی پزشک قرن 8 نیز در کتاب “اغراض الطبیه” خویش در مورد نبض موجی می نویسد: “نبض موجی نبضی باشد نرم و پهن و اندر بلندی معتدل. حرکت او اندر درازا و پهنا برسان موج باشد و این از پس گرمابه و شراب خوردن بسیار باشد و اندر استسقاء و فالج (فلج) و سکته و ذات الریه…” .
چنانکه از مطالب فوق برمی آید مشخصات این نوع نبض به طور کامل توسط پزشکان ایرانی مورد توجه قرار گرفته است. چنانکه می دانیم در نبض پارادوکس، کاهش واضح حجم نبض حین دم و افزایش آن در بازدم، موجب ایجاد شکل موجی منحنی نبض می گردد، دقیقاً به همان صورتی که چغمینی در قرن هفتم گفته است: “درست چون موج که از پس یکدیگر برآید”.
پزشکان طب سنتی علل ایجاد این نبض را استسقاء (آسیت)، ذات الریه (پنومونی)، سکته، فلج و پس از گرمابه و شراب خوردن بسیار می دانسته اند. امروزه نیز تمامی این موارد در تشخیص های افتراقی این نبض قرار می گیرند:
آسیت با مکانیسم هایی مثل پلورال افیوژن، بالا رفتن دیافراگم و انسداد وریدا جوف تحتانی(15) در اثر فشار مایع شکمی، فشار داخل توراکس را به هم می زند و می تواند نبض پارادوکس ایجاد کند.
نبض پارادوکس در بیماری های انسدادی ریه مثل آسم و آمفیزم هم دیده می شود. این بیماری ها زمینه ساز بسیار خوبی برای پنومونی می باشند؛ پس در پنومونی هایی که بر روی بیماری های انسدادی ریه سوار می شوند نیز این نوع نبض را می توان مشاهده کرد.
در بیماری های میوکارد مثل سکته قلبی نیز این نوع نبض دیده می شود.
فلج های فراگیر که موجب فلج عضلات تنفسی شوند و فرد را دچار دیسترس تنفسی کنند نیز می توانند این نبض را ایجاد کنند.
یکی دیگر از علل ایجاد نبض پارادوکس، کاهش بازگشت خون وریدی و در نتیجه کاهش ظرفیت پر شدن قلب است. استحمام و مصرف الکل موجب گشادی عروق محیطی و تجمّع خون در آنها می شوند. در این حالت خون برگشتی به قلب کاهش می یابد، لذا افت فشار سیستول هنگام دم و در نتیجه نبض پارادوکس مشاهده خواهد شد.
چنانکه ملاحظه کردید، تمام تشخیص های افتراقی گه پزشکان طب سنتی برای نبض پارادوکس بیان کرده اند، از پایه و اساس علمی استواری برخوردار است.
از انواع دیگر نبض که در منابع طب سنتی به توضیح آنها پرداخته شده، می توان از نبض لرزنده (مرتعش)(16) نبض پیچیده (تاب دار)(17)، نبض متواتر(18)، نبض متخلخل(19)، نبض متشنج(20) و دهها نوع نبض دیگر نام برد.
* عوامل مؤثر بر نبض: عواملی وجود دارند که به طور کلی برای قوام نبض ضروری به نظر می رسند و در وجود و عدم وجود نبض دخالت دارند. این عوامل را عوامل گیرنده (ماسکه) می نامند و عبارتند از:
– نیروی حیاتی موجود در قلب که نبض را به حرکت در می آورد.
– ابزار (رگ ها).
– عوامل فرونشاننده ی نبض.
* اگر شریان ها نرمش پذیری داشته، نیرو زیاد باشد و نیاز به خون هم زیاد شده باشد، نبض بزرگ می زند. اگر نیرو کم باشد، نبض حتماً کوچک است. اگر نیرو کم، شریان ها سخت و نیاز اندک باشد، نبض کوچکتر می زند. دو چیز نبض را کوچک می کند. یکی سختی شریان ها و دیگری کاهش نیرو. با این تفاوت که اگر نیرو ناتوان باشد، نبض علاوه بر کوچکی، در کوتاهی و پستی نیز افراط خواهد داشت؛ حال آنکه کوتاهی و پستی ای که بر اثر سختی شریان ها رخ می دهد، به این حد نخواهد بود. اگر نیاز بسیار و نیرو زیاد باشد و ابزار نیز به واسطه سختی، آمادگی پذیرش نبض را آن طور که لازم است نداشته باشد، جهت جبران بزرگ نبودنش، سریع تر می زند. حال اگر نیرو ناتوان باشد و نتواند نبض را بزرگ و سریع کند، نبض به ناچار به صورت متواتر می زند تا با این تواتر تلافی بزرگی و سرعت از دست رفته را بنماید.
* تفاوت نبض در افراد مختلف: مردها دارای نبض بزرگ تر و درشت تر از زنان هستند. از آنجا که نبض درشت نیاز مردان را برآورده می کند، احتیاج به سرعت نبض در آنها کم است ولی در زنان سرعت نبض بیشتر از مردان است. نبض خردسالان نرم تر از نبض بزرگسالان و سریع و پی در پی می آید، اما نبض افراد بسیار پیر غالباً کوچک، متفاوت و بطئی است.
* نبض مزاج ها: افراد با مزاج گرم به نبض بیشتری نیاز دارند، لذا دارای نبض درشتی هستند. نبض سرد مزاجان از هر حیث رو به کمی و کاستی دارد و کوچکی و به ویژه درنگ و تفاوتش از دیگران بیشتر است. افراد با مزاج تر، نبضی نمایان و موجی دارند. اگر نیرو و نیاز خشک مزاجان زیاد باشد، نبض آنها دو ضربانی، ترنجیده و لرزان خواهد بود.
* نبض در خواب و بیداری: بر حسب زمان خواب و به حسب کیفیات هضم، نوع نبض متفاوت است. نبض در آغاز خواب کوچک و ناتوان است و تمام تلاش آن این است که نفس را به درون برساند و وادارش کند که غذا را هضم کند. اگر بیداری به طور طبیعی صورت گیرد، نبض کم کم بزرگ شده و سرعت می گیرد تا به حال طبیعی درآید. نبض فردی که به صورت آنی از خواب پریده به صورت نبض فترتی(21) خواهد بود. زیرا نیرو به طور ناخودآگاه برای دفع عارضه ای از جای جهیده و در این دفاع به حرکات مختلف دست زده و نبض نیز بر اثر اختلاف حرکات به لرزه در می آید. لیکن این حالت لرزش زیاد ادامه پیدا نمی کند و به سرعت متعادل می شود، زیرا عامل لرزه با اینکه قوی بوده مقاومت کمی داشته و احساس در فروکش کردن آن مؤثر است.
* تأثیر ورزش بر نبض: اگر ورزش به طور متناسب باشد، حرارت غریزی در آغاز زیاد شده و به نبض نیرو داده و درشت می شود. از آنجا که هنگام ورزش نیاز به نبض زیاد است و تحرّک همیشه باعث افزایش نبض می شود، سرعت و تواتر نبض نیز زیاد می شود. ورزش مداوم، ورزشکار را خسته کرده و نبض او به علت ناتوانی و خستگی زیاد مورچه ای می شود.
* نبض زنان باردار: زن باردار برای خود و جنینی که در شکم دارد به هوا نیاز دارد. بنابراین بدن به نبض زیادی احتیاج داشته و ضربان آن درشت، سریع و پیاپی می زند.
* نبض در حالات روانی مختلف: از آنجا که در حالت خشم، به طور ناخودآگاه و آنی نیرو زیاد می شود، نبض فرد خشمناک بسیار درشت و بلند شده و به سرعت و تواتر می زند و چون منشأ تغییر یکی است، اختلافی در نبض بوجود نمی آید؛ اما اگر خشم با ترس یا شرم همراه باشد، اختلاف در نبض رخ می دهد. نبض از لحاظ سرعت و تواتر در حالت لذت به حدی نمی رسد که در خشم می رسید. لذت، نبض را آرام و ملایم می کند. درشتی نبض در حالت لذت نیاز را برآورده می سازد و از این رو کند و متفاوت می زند. نبض فرد اندوهگین کوچک، ناتوان، متفاوت و کند است.
همانطور که ملاحظه شد تعریف نبض، منشا و مکانیسم ایجاد آن، آناتومی و فیزیولوژی ایجاد نبض، علل گرفتن نبض از شریان بازویی، نحوه ی گرفتن نبض، شاخص های مورد توجه در نبض گیری و عوامل ارزیابی آن، انواع نبض و اسامی آنها و به صورت دقیق با آخرین یافته های علم پزشکی مطابقت دارد.
اما یکی دیگر از نکات مهم و قابل ذکر، مراحل مختلف فیزیولوژیک یک نبض می باشد. در کتاب ذخیره ی خوارزمشاهی اثر حکیم جرجانی به زیان شیوای فارسی چنین آمده است: “نبض، حرکت شریان ها را گویند و هر نبضی از دو حرکت است و دو سکون. یک حرکت، حرکت انبساط است و یک سکون، سکونی که پس از انبساط باشد و حرکت دوم، حرکت انقباض است و سکون دوم، سکونی که از پس حرکت انقباض باشد. حرکت انبساط، حرکت باز شدن شریان ها را گویند و حرکت انقباض فراز هم آمده آن را گویند”.
این مطلب در حقیقت بیانگر مراحل فیزیولوژیک منحنی نبض شریانی است. گویی جرجانی نتیجه یک اسفیگموگراف را در برابر دیدگان خواننده قرار می دهد.
همانطور که می دانیم فشار آئورت به سرعت در ابتدای سیستول بطنی بالا می رود و شاخه صعودی(22) منحنی نبض را تشکیل می دهد. با جریان یافتن خون محیطی و کاهش جهش بطنی، فشار آئورت کاهش می یابد و شاخه نزولی(23) موج نبض به وجود می آید. با استراحت ایزوولمیک بطن، بخشی از خون جاری قبل از بسته شدن دریچه ی آئورت به سوی بطن چپ باز برگشته و موجب پیدایش شکافی(24) در شاخه نزولی می شود. با انسداد دریچه ی آئورت و برگشت ارتجاعی آئورت و انعکاس امواج شریان های دیستال، دومین موج مثبت در منحنی نبض ایجاد می شود. سپس با جاری شدن خون در عروق محیطی، در حین دیاستول، کماکان منحنی به سیر نزولی ادامه می دهد.
با مقایسه مطالب ذکر شده چنین می توان نتیجه گرفت که حرکت اول و سکون پس از آن (در طب سنتی) معادل مرحله ی موج مثبت اول و مرحله نزولی پس از آن است و حرکت دوم و سکون پس از آن، معادل مرحله موج دوم مثبت و مرحله نزولی پس از آن است. موج مثبت اول، همراه با افزایش قطر شریان یا مرحله ی انبساطی آن (در طب سنتی) است و مرحله ی دوم، همزمان با کاهش قطر رگ و یا مرحله ی انقباضی شریان (در طب سنتی) می باشد. این مطلب را نشان از دقت و موشکافی پزشکان طب سنّتی در تشخیص دقایق و ظرایف نبض شناسی دارد.

پی‌نوشت‌ها:

1- Approach
2- Physical examination
3- Pulse
4- مطالبی که با این علامت مشخص شده اند، عیناً از منابع طب سنتی استخراج شده اند.
5-Radial artery
6- Regular- irregular
7- Irregular- irregular
8-Gazelle Pulse
9-Paradoxial P.= Waving P.= Undulatating P.
10-Vermicularis P.= Wormlike P.
11- Antlike P.= Formicans P.
12- Sawlike P.
13-Rat tail P= Myrus P.= Mouse tail P.
14-Digitalate P.= Coupled P.= Bigeminal P.= Bisferiens P.= Double picked P.
15- Inferior vena cava
16-Vibrating Pulse
17-Twisted P.= cordy P.
18-Frequent P.
19-Gaseous P.
20-Convulsive P.
21-در این نوع نبض، مهلت (فترتی) در وسط دو ضربان (در نبض دو ضربانی) واقع می شود.
22-Anacrotic Limb
23-Catacrotic Limb
24-Incisura
منبع مقاله :
شمس اردکانی، محمدرضا.[و دیگران]؛ (1387)، مروری بر تاریخ و مبانی طب سنتی اسلام و ایران، تهران: ملائک، چاپ اول