1. مقدمه
در حوزه ي پزشکي در رويکرد(1) به يک بيماري، به ترتيب به شرح حال، معاينه ي باليني(2)، اقدامات آزمايشگاهي و تصويرنگاري، تشخيص، درمان و پيگيري بيمار پرداخته مي شود. در گذشته نيز وضعيت به همين صورت بوده است، با اين تفاوت که امکانات آزمايشگاهي پيشرفته- که امروزه کمک بسيار زيادي به تشخيص قطعي بيماري ها کرده اند- وجود نداشته است. به همين علّت شرح حال و معاينات از اهميّت دو چنداني برخوردار بوده است.
در طب سنّتي نيز اوضاع به همين منوال بوده و شرح حال (بخصوص پس از زمان محمّد بن زکرياي رازي)، معاينات باليني (مشاهده، لمس، دق….) و توجه دقيق به علايم و نشانه هاي بيمار، تنها امکانات طبيبان جهت تشخيص بيماري ها بوده است.
مردم مشخصه ي يک طبيب خوب را همين موارد مي دانستند و طبيبان نيز سعي مي کردند در اين زمينه ها مهارت کافي کسب کنند؛ به عنوان مثال با دقت و تمرين، انواع نبض ها را از هم تفکيک مي کردند و در تشخيص بيماري ها از آن بهره مي بردند.
آنها براي تشخيص بيماري ها با حالات مزاجي افراد از لمس (گرمي، سردي، سختي و زبري عضو)، معاينه پوست و ناخن و مو (باريکي، شکنندگي، سرعت رويش و ريزش)، معاينه چشم و زبان، توجّه به مواد دفع شده از بدن (ادرار و مدفوع)، نبض، دَق، توجه به مسايل روحي و رواني فرد (تفکّرات، اعتقادات، تخيّلات) و بسياري از موارد مشابه به خوبي بهره مي بردند.
در اين ميان نبض شناسي و معاينه ادرار و مدفوع از مباحث مهم طب سنّتي است که به شرح هر يک مي پردازيم، سپس به معرّفي حجامت، يکي از روش هاي درماني طب سنّتي خواهيم پرداخت.

2. نبض(3)
نبض انبساط ريتميک يک شريان است که در اثر انقباض قلب و افزايش حجم خون شريان ايجاد مي شود. پزشکان ترجيح مي دهند که در اوّلين مرحله معاينه، شخصاً نبض بيمار را گرفته و مستقيماً اطلاعات لازم را بدست آورند. نبض يکي از علايم حياتي است که مشخصات آن به طور روزمره در پرونده بيمار ثبت شده و قبل از بروز بيماري در بررسي و شناخت آن استفاده مي شود. هنوز هيچ علامت فيزيکي اي که اساسي تر و مهم تر از نبض شرياني باشد، در پزشکي وجود ندارد. انگشتان تعليم يافته پزشک، حساس ترين وسيله ي آزمايش نبض است و هنر باستاني نبض گيري هنوز هم فوايد تشخيصي بسيار مهمّي را در پي دارد.
در طب سنتي ايران نيز نبض از جمله مواردي بوده که در مرکز توجه طبيبان و حکيمان قرار داشته است. سعي آنها بر اين بوده است تا با تمرين و ممارست، به اين هنر بزرگ دست يابند و چنانچه در ادامه خواهيد ديد، به حق توانسته اند به ظرافت و لطايف قابل تأمل و توجه بسياري در اين زمينه دست يابند.
تقريباً در تمام کتب طب سنتي فصولي در ارتباط با نبض شناسي وجود دارد. به خاطر اعتبار و جامعيّت دو کتاب قانون ابن سينا و ذخيره ي خوارزمشاهي جرجاني در تدوين اين قسمت بيشتر از اين دو منبع استفاده شده و جملات عيناً از اين کتب ذکر شده است:
* (4) از جمله چيزهايي که از تندرستي و بيماري مردم نشان دهد، نبض است که نشان او درست و بي شبهت باشد. از هر آنکه او از دل خبر دهد و مبدا قوّت حيواني (نيروي حياتي) و حرارت غريزي دل است.
* حرکت دل را و حرکت شريان را نبض نام کنند. منشا رگ هاي ضربان داري که به نام شريان موسومند، حفره ي طرف چپ قلب مي باشد. تمام شريان ها دو لايه ي نازک دارند و لايه اي که به مثابه ي آستر ديواره ي شريان است (لايه داخلي)، سفت تر از لايه رويي است. بايد دانست که حرکت همه ي شريان ها با حرکت دل برابر باشد و حرکت شريان و حرکت دل از يکديگر بيشتر نباشد.
* حال هاي نبض از شريان هاي ساعد (5) بهر پنج چيز جويند:

1- ساعد را زودتر بتوان نمود.
2- بيرون داشتن آن شرم ندارد و زشت نباشد.
3- برابر دل و اندر راستاي اوست.
4- به گوشت اندر نشسته اوست.
5- از بخارهاي ممتلي (پُر) نيست.
* نبض را به چهار انگشت غير از شست بايد جست. دست کسي که نبض او خواهند جست، بايد آسوده باشد، کاري با رنج نکرده باشد و به دست، چيزي نداشته باشد. نبض قوي را به سر انگشتان بايد جست و آن را شريان، بقوّت بايد نهاد و نبض ضعيف را به رفق (آرامي) بايد جست. انگشتان طبيب لطيف بايد و به سر انگشتان کاري نشايد که پوست انگشتان سفت و درشت کند و انگشت بر شريان وقتي بايد نهاد که مردم از خشم و شادي و اندوه و مانند آن خالي باشند. پس از رنج و رياضت و گرمابه و خواب به افراط و بي خوابي با افراط و پس از سيري و گرسنگي حال نبض گرفتن درست نيايد. بهتر آن است که نبض اشخاص معتدل المزاج را بدست آورد و بقيه را با آنها بسنجد.
* نبض از 10 جنس است و در هنگام گرفتن نبض بايد به همه ي آنها توجه کرد:

– حرکت و سکون
– سرعت و کندي
– تواتر و تفاوت
– قوّت و ضعف
– نرمي و سختي رگ
– گرمي و سردي پوست
– پري و خالي بودن
– استواري و اختلاف (مرتب بودن يا نامرتب بودن نبض)
– نظام حرکت ها و سکون (نظم بين حرکت ها و سکون ها)
– وزن زمان حرکت و سکون
* اندازه ي هر نبض از نظر درازي (طول)، پهنا (عرض) و افراشتگي (عمق) بايد مورد بررسي قرار گيرد. به همين سبب نبض ساده (بسيط) نه نوع است:
– سه نوع اندر درازي رگ: دراز(طويل)، کوتاه (قصير)، معتدل
– سه نوع اندر پهناي رگ: پهن (عريض)، تنگ (ضيق)، معتدل
– سه نوع اندر افراشتگي: برجسته (مشرف)، پست (منخفض)، معتدل
انواع نبضي که از ترکيب نبض هاي ساده بدست مي آيند:
نبضي که داراي طول و عرض و عمق زياد است، نبض عظيم ناميده مي شود. نبض صغير نبضي است که اين سه بعد در آن کم است. حدّ واسط نبض عظيم و صغير، نبض معتدل قرار دارد.
نبضي که پهنا و برجستگي زيادي دارد، نبض ستبر(غليظ) ناميده مي شود. نبضي که پهنا و برجستگي کمي دارد، به نبض باريک (دقيق) موسوم است که در حد واسط آن دو، نبض معتدل قرار دارد.
از نظر تقسيم بندي زماني، نبض نيز (سريع) نبضي است که در کمترين مدت انجام مي گيرد. عکس آن نبض درنگي (بطئي) است و حدّ واسط آن دو نبض معتدل است.
از نظر مدّت آرامش، اگر بين دو ضربان زمان کوتاه احساس شود، آن نبض را دمادم (متواتر) مي نامند. مقابل اين نبض، نبض متفاوت (متخلخل) وجود دارد و حدّ واسط آنها معتدل است.
* نبض در حالت نظم و بي نظمي دو نوع است: مختلف مرتّب (6) و مختلف نامرتّب (7). نبض مختلف مرتّب نبضي است که حالت اختلافش بر مدار نظم و ترتيبي مي چرخد که دو نوع است: يا مطلقاً منظم است و يا اينکه در تکرار دوران آن بيش از يک خلاف وجود دارد. مثلاً دوري انجام مي پذيرد و دور ديگر مخالف اولي است ولي سرانجام هر دو دور با هم مي سازند و شبيه يک دور مي شوند. نبض نامنظم بر عکس اين حالت را دارد.
* بايد دانست که نبض، تناسب و توزان موسيقيايي دارد. کسي که در موسيقي و نواختن آن سررشته داشته باشد آن را آسان تر ياد مي گيرد.

انواع نبض هاي ترکيبي عبارتند از:
– نبض آهويي (غزالي) (8): اين نبض در يک جزء داراي سه حالت اختلاف است. آهسته مي زند، قطع مي شود و سپس به سرعت مي زند.
– نبض موجي(9): در ابتداي حرکت داراي گستردگي و پيشروي و در انتها واجد اختلاف است. زياد کوچک نيست و تا اندازه اي پهن است. ضربان آن مانند امواجي است که به صورت متوالي مي آيند، بالا مي روند، فرو مي نشينند، گاهي سريع هستند و گاهي بطئي.
– نبض کرمي(10): شبيه خزيدن کرم است. کوچک است ولي پي در پي مي آيد.
– نبض مورچه اي (نملي)(11): اين نبض بسيار کوچک تر از نبض کرمي است و تواتر بيشتري نسبت به آن دارد.
– نبض ارهّ اي (منشاري)(12): شبيه نبض موجي است ولي سخت تر از آن است و اجزايش در سختي اختلاف دارند. اين نبض سريع، متواتر و سخت است و اجزاي آن در انبساط، سختي و نرمي مختلفند.
– نبض دُم موشي(13): اين نبض به تدريج از کمي به زيادي تغيير مي کند و باز به تدريج به کمي باز مي گردد. اختلاف در اين نوع نبض ممکن است از حيث درنگ و سرعت يا گندي و آهستگي باشد ولي اختلافش در بزرگ زدن آشکار است.
– نبض جوالدوزي (مسلي): آرام آرام از کمي به زيادي تغيير مي يابد و آرام آرام درست به حالت اوّلش باز مي گردد. نظير اين است که دو دم موش، در دو سر ستبر، پيوسته اند که در آن دو سر باريک و بخش مياني ستبر است.
– نبض دوضرباني (ذوالقرعتين)(14): چنان باشد که منقطع شود، اندک مايه باز گردد و سپس باز آيد و انبساط تمام کند و هنوز حرکت نخستين تمام نشده باشد که حرکت دوم اندر رسد. حقيقت چنان است که ميان حرکت نخستين و دومين چندان زمان نباشد که حرکت انقباض تواند بود و فرق ميان اين نبض با نبض غزالي آن است که اندرين نبض حرکت دوم ضعيف تر از حرکت نخستين باشد و اندر نبض غزالي حرکت دوم قوي تر باشد.
براي آگاهي هرچه بشتر خوانندگان محترم به توضيح بيشتر يکي از اين نبض ها- نبض موجي (پارادوکس)- مي پردازيم:
ابوبکر ربيع بن احمد الاخويني النجاري پزشک ايراني اواخر قرن چهارم هـ. ق در کتاب خود “هدايه المتعلمين” در اين باره آورده است: “نبض موجي که در عظم صعر و عرض و امتلا مختلف باشد، يعني کوچک و بزرگ باشد و نرم تر از نبض منشاري (ارّه اي) است…”
محمود بن عمر چُغميني طبيب قرن هفتم و هشتم هـ. ق که در کتاب خود “قانونچه”، 49 نوع نبض شامل 32نبض ساده در 10 جنس و 17 نوع نبض مرکب را توصيف کرده است در مورد نبض موجي مي گويند: “… در آن ستبري اجزا عروق، کوچکي، افراشتگي، و پهنا با پُري اختلاف داشته باشد. درست چون موج که از پي يکديگر برآيد. اين دليل برتري مزاج است و در استسقاء، ذات الريه، فلج و سکته ممکن است ديده شود”.
حکيم جرجاني پزشک قرن 8 نيز در کتاب “اغراض الطبيه” خويش در مورد نبض موجي مي نويسد: “نبض موجي نبضي باشد نرم و پهن و اندر بلندي معتدل. حرکت او اندر درازا و پهنا برسان موج باشد و اين از پس گرمابه و شراب خوردن بسيار باشد و اندر استسقاء و فالج (فلج) و سکته و ذات الريه…” .
چنانکه از مطالب فوق برمي آيد مشخصات اين نوع نبض به طور کامل توسط پزشکان ايراني مورد توجه قرار گرفته است. چنانکه مي دانيم در نبض پارادوکس، کاهش واضح حجم نبض حين دم و افزايش آن در بازدم، موجب ايجاد شکل موجي منحني نبض مي گردد، دقيقاً به همان صورتي که چغميني در قرن هفتم گفته است: “درست چون موج که از پس يکديگر برآيد”.
پزشکان طب سنتي علل ايجاد اين نبض را استسقاء (آسيت)، ذات الريه (پنوموني)، سکته، فلج و پس از گرمابه و شراب خوردن بسيار مي دانسته اند. امروزه نيز تمامي اين موارد در تشخيص هاي افتراقي اين نبض قرار مي گيرند:
آسيت با مکانيسم هايي مثل پلورال افيوژن، بالا رفتن ديافراگم و انسداد وريدا جوف تحتاني(15) در اثر فشار مايع شکمي، فشار داخل توراکس را به هم مي زند و مي تواند نبض پارادوکس ايجاد کند.
نبض پارادوکس در بيماري هاي انسدادي ريه مثل آسم و آمفيزم هم ديده مي شود. اين بيماري ها زمينه ساز بسيار خوبي براي پنوموني مي باشند؛ پس در پنوموني هايي که بر روي بيماري هاي انسدادي ريه سوار مي شوند نيز اين نوع نبض را مي توان مشاهده کرد.
در بيماري هاي ميوکارد مثل سکته قلبي نيز اين نوع نبض ديده مي شود.
فلج هاي فراگير که موجب فلج عضلات تنفسي شوند و فرد را دچار ديسترس تنفسي کنند نيز مي توانند اين نبض را ايجاد کنند.
يکي ديگر از علل ايجاد نبض پارادوکس، کاهش بازگشت خون وريدي و در نتيجه کاهش ظرفيت پر شدن قلب است. استحمام و مصرف الکل موجب گشادي عروق محيطي و تجمّع خون در آنها مي شوند. در اين حالت خون برگشتي به قلب کاهش مي يابد، لذا افت فشار سيستول هنگام دم و در نتيجه نبض پارادوکس مشاهده خواهد شد.
چنانکه ملاحظه کرديد، تمام تشخيص هاي افتراقي گه پزشکان طب سنتي براي نبض پارادوکس بيان کرده اند، از پايه و اساس علمي استواري برخوردار است.
از انواع ديگر نبض که در منابع طب سنتي به توضيح آنها پرداخته شده، مي توان از نبض لرزنده (مرتعش)(16) نبض پيچيده (تاب دار)(17)، نبض متواتر(18)، نبض متخلخل(19)، نبض متشنج(20) و دهها نوع نبض ديگر نام برد.
* عوامل مؤثر بر نبض: عواملي وجود دارند که به طور کلي براي قوام نبض ضروري به نظر مي رسند و در وجود و عدم وجود نبض دخالت دارند. اين عوامل را عوامل گيرنده (ماسکه) مي نامند و عبارتند از:
– نيروي حياتي موجود در قلب که نبض را به حرکت در مي آورد.
– ابزار (رگ ها).
– عوامل فرونشاننده ي نبض.
* اگر شريان ها نرمش پذيري داشته، نيرو زياد باشد و نياز به خون هم زياد شده باشد، نبض بزرگ مي زند. اگر نيرو کم باشد، نبض حتماً کوچک است. اگر نيرو کم، شريان ها سخت و نياز اندک باشد، نبض کوچکتر مي زند. دو چيز نبض را کوچک مي کند. يکي سختي شريان ها و ديگري کاهش نيرو. با اين تفاوت که اگر نيرو ناتوان باشد، نبض علاوه بر کوچکي، در کوتاهي و پستي نيز افراط خواهد داشت؛ حال آنکه کوتاهي و پستي اي که بر اثر سختي شريان ها رخ مي دهد، به اين حد نخواهد بود. اگر نياز بسيار و نيرو زياد باشد و ابزار نيز به واسطه سختي، آمادگي پذيرش نبض را آن طور که لازم است نداشته باشد، جهت جبران بزرگ نبودنش، سريع تر مي زند. حال اگر نيرو ناتوان باشد و نتواند نبض را بزرگ و سريع کند، نبض به ناچار به صورت متواتر مي زند تا با اين تواتر تلافي بزرگي و سرعت از دست رفته را بنمايد.
* تفاوت نبض در افراد مختلف: مردها داراي نبض بزرگ تر و درشت تر از زنان هستند. از آنجا که نبض درشت نياز مردان را برآورده مي کند، احتياج به سرعت نبض در آنها کم است ولي در زنان سرعت نبض بيشتر از مردان است. نبض خردسالان نرم تر از نبض بزرگسالان و سريع و پي در پي مي آيد، اما نبض افراد بسيار پير غالباً کوچک، متفاوت و بطئي است.
* نبض مزاج ها: افراد با مزاج گرم به نبض بيشتري نياز دارند، لذا داراي نبض درشتي هستند. نبض سرد مزاجان از هر حيث رو به کمي و کاستي دارد و کوچکي و به ويژه درنگ و تفاوتش از ديگران بيشتر است. افراد با مزاج تر، نبضي نمايان و موجي دارند. اگر نيرو و نياز خشک مزاجان زياد باشد، نبض آنها دو ضرباني، ترنجيده و لرزان خواهد بود.
* نبض در خواب و بيداري: بر حسب زمان خواب و به حسب کيفيات هضم، نوع نبض متفاوت است. نبض در آغاز خواب کوچک و ناتوان است و تمام تلاش آن اين است که نفس را به درون برساند و وادارش کند که غذا را هضم کند. اگر بيداري به طور طبيعي صورت گيرد، نبض کم کم بزرگ شده و سرعت مي گيرد تا به حال طبيعي درآيد. نبض فردي که به صورت آني از خواب پريده به صورت نبض فترتي(21) خواهد بود. زيرا نيرو به طور ناخودآگاه براي دفع عارضه اي از جاي جهيده و در اين دفاع به حرکات مختلف دست زده و نبض نيز بر اثر اختلاف حرکات به لرزه در مي آيد. ليکن اين حالت لرزش زياد ادامه پيدا نمي کند و به سرعت متعادل مي شود، زيرا عامل لرزه با اينکه قوي بوده مقاومت کمي داشته و احساس در فروکش کردن آن مؤثر است.
* تأثير ورزش بر نبض: اگر ورزش به طور متناسب باشد، حرارت غريزي در آغاز زياد شده و به نبض نيرو داده و درشت مي شود. از آنجا که هنگام ورزش نياز به نبض زياد است و تحرّک هميشه باعث افزايش نبض مي شود، سرعت و تواتر نبض نيز زياد مي شود. ورزش مداوم، ورزشکار را خسته کرده و نبض او به علت ناتواني و خستگي زياد مورچه اي مي شود.
* نبض زنان باردار: زن باردار براي خود و جنيني که در شکم دارد به هوا نياز دارد. بنابراين بدن به نبض زيادي احتياج داشته و ضربان آن درشت، سريع و پياپي مي زند.
* نبض در حالات رواني مختلف: از آنجا که در حالت خشم، به طور ناخودآگاه و آني نيرو زياد مي شود، نبض فرد خشمناک بسيار درشت و بلند شده و به سرعت و تواتر مي زند و چون منشأ تغيير يکي است، اختلافي در نبض بوجود نمي آيد؛ اما اگر خشم با ترس يا شرم همراه باشد، اختلاف در نبض رخ مي دهد. نبض از لحاظ سرعت و تواتر در حالت لذت به حدي نمي رسد که در خشم مي رسيد. لذت، نبض را آرام و ملايم مي کند. درشتي نبض در حالت لذت نياز را برآورده مي سازد و از اين رو کند و متفاوت مي زند. نبض فرد اندوهگين کوچک، ناتوان، متفاوت و کند است.
همانطور که ملاحظه شد تعريف نبض، منشا و مکانيسم ايجاد آن، آناتومي و فيزيولوژي ايجاد نبض، علل گرفتن نبض از شريان بازويي، نحوه ي گرفتن نبض، شاخص هاي مورد توجه در نبض گيري و عوامل ارزيابي آن، انواع نبض و اسامي آنها و به صورت دقيق با آخرين يافته هاي علم پزشکي مطابقت دارد.
اما يکي ديگر از نکات مهم و قابل ذکر، مراحل مختلف فيزيولوژيک يک نبض مي باشد. در کتاب ذخيره ي خوارزمشاهي اثر حکيم جرجاني به زيان شيواي فارسي چنين آمده است: “نبض، حرکت شريان ها را گويند و هر نبضي از دو حرکت است و دو سکون. يک حرکت، حرکت انبساط است و يک سکون، سکوني که پس از انبساط باشد و حرکت دوم، حرکت انقباض است و سکون دوم، سکوني که از پس حرکت انقباض باشد. حرکت انبساط، حرکت باز شدن شريان ها را گويند و حرکت انقباض فراز هم آمده آن را گويند”.
اين مطلب در حقيقت بيانگر مراحل فيزيولوژيک منحني نبض شرياني است. گويي جرجاني نتيجه يک اسفيگموگراف را در برابر ديدگان خواننده قرار مي دهد.
همانطور که مي دانيم فشار آئورت به سرعت در ابتداي سيستول بطني بالا مي رود و شاخه صعودي(22) منحني نبض را تشکيل مي دهد. با جريان يافتن خون محيطي و کاهش جهش بطني، فشار آئورت کاهش مي يابد و شاخه نزولي(23) موج نبض به وجود مي آيد. با استراحت ايزوولميک بطن، بخشي از خون جاري قبل از بسته شدن دريچه ي آئورت به سوي بطن چپ باز برگشته و موجب پيدايش شکافي(24) در شاخه نزولي مي شود. با انسداد دريچه ي آئورت و برگشت ارتجاعي آئورت و انعکاس امواج شريان هاي ديستال، دومين موج مثبت در منحني نبض ايجاد مي شود. سپس با جاري شدن خون در عروق محيطي، در حين دياستول، کماکان منحني به سير نزولي ادامه مي دهد.
با مقايسه مطالب ذکر شده چنين مي توان نتيجه گرفت که حرکت اول و سکون پس از آن (در طب سنتي) معادل مرحله ي موج مثبت اول و مرحله نزولي پس از آن است و حرکت دوم و سکون پس از آن، معادل مرحله موج دوم مثبت و مرحله نزولي پس از آن است. موج مثبت اول، همراه با افزايش قطر شريان يا مرحله ي انبساطي آن (در طب سنتي) است و مرحله ي دوم، همزمان با کاهش قطر رگ و يا مرحله ي انقباضي شريان (در طب سنتي) مي باشد. اين مطلب را نشان از دقت و موشکافي پزشکان طب سنّتي در تشخيص دقايق و ظرايف نبض شناسي دارد.

پي‌نوشت‌ها:

1- Approach
2- Physical examination
3- Pulse
4- مطالبي که با اين علامت مشخص شده اند، عيناً از منابع طب سنتي استخراج شده اند.
5-Radial artery
6- Regular- irregular
7- Irregular- irregular
8-Gazelle Pulse
9-Paradoxial P.= Waving P.= Undulatating P.
10-Vermicularis P.= Wormlike P.
11- Antlike P.= Formicans P.
12- Sawlike P.
13-Rat tail P= Myrus P.= Mouse tail P.
14-Digitalate P.= Coupled P.= Bigeminal P.= Bisferiens P.= Double picked P.
15- Inferior vena cava
16-Vibrating Pulse
17-Twisted P.= cordy P.
18-Frequent P.
19-Gaseous P.
20-Convulsive P.
21-در اين نوع نبض، مهلت (فترتي) در وسط دو ضربان (در نبض دو ضرباني) واقع مي شود.
22-Anacrotic Limb
23-Catacrotic Limb
24-Incisura
منبع مقاله :
شمس اردکاني، محمدرضا.[و ديگران]؛ (1387)، مروري بر تاريخ و مباني طب سنتي اسلام و ايران، تهران: ملائک، چاپ اول